Octobre 2014

Tirant le fil du côté de la réduction des mots et par conséquence d’une approche dynamique et humaniste de la personne, nous vous proposons le lien suivant :

www.spf.asso.fr/stop-dsm-samedi-22-novembre-2014/

et la synthèse d’ un article très récent qui éclaire les professionnels de la santé mentale dans la mesure où il explicite la manière dont ont évolué les catégorisations des troubles tels TSA ,TAS, TDA/H. Notons de suite que ces troubles sont désormais dans le chapitre intitulé troubles neurodéveloppementaux. « DSM-5 : tempête dans un verre d’eau ou tsunami ? origines et conséquences d’une mise à jour controversée » in Neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescence 62 ( 2014) 335-341. Les auteurs en sont P. Fumeaux et O. Revol ; respectivement attaché au service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent – Centre hospitalier universitaire vaudois – Lausanne et attaché au service de neuropsychologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer Bron.

Les auteurs donnent leurs points de vue sur la large polémique en France suite à la parution du DSM-5 en 2013 et sur la «  neurobiologisation »  des troubles caractérisant le DSM-5.Remontant le fil des DSM, ils soulignent :

- Élaboration du DSM-I au cours de la seconde guerre mondiale, parution en 1952 avec 100 pathologies. Parallèlement l’organisation mondiale de la santé publie la CIM, la Classification Internationale des Maladies.

- Parution du DSM-II en 1968 et de la CIM-8. Les deux premiers DSM reflétaient la pensée psychodynamique de Freud.

- En 1980 rupture conceptuelle pour le DSM-III, le modèle de Emil Kraeplin s’est imposé et avec lui l’empirisme. Ouverture de la voie catégorielle en psychiatrie.

- Publication en 1984 du DSM-IV qui recense 297 pathologies.

- En 2013 parution du DSM-5.

« Force est de constater que les psychanalystes comme les neurobiologistes expriment leur déception et leur irritation, certes d’origines différentes, face au DSM-5. » Allen Frances ancien président du groupe de travail qui a élaboré le DSM-IV est très critique.

Cette classification sert de référence aux États-Unis et en Australie, pour les remboursements par les compagnies d’assurance. En France et en Suisse, ce n’est pas le cas ( c’est la CIM 10), mais par contre le DSM-5 est enseigné dans les facultés de médecine et de psychologie. Son impact en termes de santé publique, mais également au niveau économique et financier est énorme. Le marché des traitements pharmacologiques des troubles de l’attention est passé, aux États-Unis, de 15 millions de dollars avant la publication du DSM-IV à 304 millions de dollars en 1994, 658 millions de dollars en 1999 et à plus de 2 milliards dès 2003 ; Allen Frances évalue les dépenses actuelles à 7 milliards.

Le manque de fiabilité constituait la raison des modifications du DSM-IV en 5 , car la limite entre les différents troubles est floue et les comorbidités sont pléthoriques. Selon les auteurs, l’American Psychiatric Association ( APA) a acquis les droits de concession des DSM par pur hasard. Dès 1999 le développement et la planification du DSM-5 ont démarré puis il y a eu une seconde phase entre 2003 et 2008 sous la forme de 13 conférences internationales de planification et des commissions d’études. En 2013, Allen Frances (psychiatre participant aux travaux des DSM jusqu’au IV) s’insurge contre des procédures bâclées, estimant que les essais cliniques pour valider la suppression de certains critères diagnostiques n’ont pas été menés.

 Quelles modifications ? Les pathologies sont moins nombreuses et regroupées dans des catégories plus larges, sous-tendues par des preuves scientifiques ( pas convaincantes à lire la suite…). Les chapitres sont chronologiquement organisés en suivant le développement au cours de la vie, de l’enfance à de l’âge avancé.

Le chapitre 1 regroupe les troubles neurodéveloppementaux qui sont l’apanage de l’enfance et de l’adolescence.

Déficience intellectuelle : trouble du développement intellectuel léger, modéré, sévère, profond et retard global de développement.

Troubles de la communication comportent les troubles du langage, de la parole, de la fluence, de la pragmatique du langage et troubles de la communication non précisés ailleurs.

Troubles du spectre autistique (TSA) : à noter que le syndrome d’Asperger et le trouble envahissant du développement ( TED) disparaissent en tant que tels en regagnant le TSA. Les symptômes du TSA constituent une catégorie de pathologies au continuum – du plus au moins sévère – dans deux domaines : les interactions sociales et interpersonnelles et la présence de comportements restreints et répétitifs. Le DSM-5 ne conceptualise plus le diagnostic du trouble autistique à partir de la classique triade ( atteinte des interactions sociales, des capacités de communication et de la flexibilité de la pensée, et du comportement). Pour les enfants se situant au meilleur fonctionnement du spectre, le TSA se révèle être une dyade – associant les dimensions de comportement répétitif et de troubles des interactions sociales – et non une triade. Les TED qui regroupent, par défaut, des enfants au niveau psychopathologique des structures psychotiques, sont inclus dans le TSA.

 Troubles de l’attention avec/sans hyperactivité ; à noter disparition des sous-types de TDA/H ( type mixte, type attention prédominant, type hyperactivité – impulsivité prédominant) et remplacement par des critères spécifiques qui déterminent des sous catégories plus nombreuses. On note une réduction des critères nécessaires au diagnostic ; ce qui va probablement augmenter la prévalence du TDA/H.

Le DSM-5 permet de poser le diagnostic d’une comorbidité entre TSA et TDA/H, mais les preuves scientifiques de son existence demeurent encore à étayer.

Troubles spécifiques des apprentissages (TAS) avec difficultés en lecture, avec difficultés en écriture, avec difficultés en mathématiques. Les trois catégories diagnostiques antérieures (trouble de la lecture, trouble du calcul, trouble de l’expression écrite ) se voient réduites en une seule. Les critères diagnostiques sont issus de l’histoire clinique (anamnèse développementale, médicale, familiale, éducative), de l’observation directe des difficultés d’apprentissage aussi bien que des résultats scolaires. Le diagnostic va être orienté vers les troubles spécifiques des apprentissages en lecture, en écriture et/ou en mathématiques. Avec une sévérité cotée en léger, moyen et sévère. Cela va entraîner une perte de visibilité de troubles les mieux validés et plus fréquents : la difficulté à décoder les mots comme par exemple la dyslexie ou trouble de la lecture. Cette approche quantifie le trouble par l’étendue des aides nécessaires au dépassement de la difficulté d’apprentissage.

La comorbidité TAS et TDA/H semble relativement fréquente avec, approximativement, 31 à 45 % des enfants présentant un TDA/H qui montrent également un TAS et inversement

Le DSM-5 risque de provoquer l’augmentation de la prévalence des TAS et du TDA/H et pour ce dernier trouble une augmentation des faux-positifs.

Pour les TAS, l’impact des modifications reste relativement nébuleux par manque de recul et de consensus concernant les terminologies de ces troubles, entre les différents pays et régions, ainsi qu’entre différents professionnels.

Troubles moteurs : trouble du développement de la coordination ; Tics-syndrome de La Tourette ; Tics moteurs ou vocaux ; Tics transitoires etc..

Autres troubles neurodéveloppementaux : autres troubles neurodéveloppementaux non spécifiés

Conclusion: Le DSM-5 va avoir une incidence sur la santé publique et sur les coûts de celle-ci, en augmentant la prévalence de différents troubles.

«  Outils diagnostiques améliorés qui diminuent le nombre de faux négatifs ou instruments insuffisamment spécifiques qui fabriquent artificiellement les malades en multipliant le nombre de faux-positifs ? »

Quelques faits sont troublants : les rapports avec l’industrie pharmaceutique, en effet on note que les conflits d’intérêts sont réels car les ¾ des experts des groupes de travail du DSM sont directement liés à l’industrie pharmaceutique. Toute augmentation de la prévalence d’une pathologie va entraîner un accroissement du marché de son traitement pharmacologique et ainsi une augmentation des bénéfices de l’industrie pharmaceutique.

Constat d’échec : au regard des recherches menées dans le champ de la génétique, de l’imagerie cérébrale, des sciences cognitives et de la physiopathologie, la compréhension neurobiologie de la maladie mentale n’a pas produit les certitudes  attendues. (dixit le directeur de l’institut de recherche de l’ APA, Association américaine de psychiatrie)

Le désaveu de cet outil par le directeur de la NIMH,  Le National Institute for Mental Health : il s’en désolidarise et réoriente des recherches en dehors des catégories du DSM…. Il affirme sans appel «  les patients souffrant de troubles mentaux méritent mieux que le DSM-5 »

L’unanimité des extrêmes est faite contre le DSM-5 : les psychanalystes lui reprochent de caricaturer la maladie mentale et de la réduire à quelques ratés de neurotransmetteurs ; les neuroscientifiques l’estiment comme basé sur aucune preuve scientifique solide.

Les auteurs concluent «  Tout cet édifice a été construit sur un axiome erroné à nos yeux : la maladie mentale ne peut être appréhendée comme un trouble à l’origine unimodale . Elle demeure le fruit de facteurs environnementaux, psychologiques et biologiques, et donc , cet édifice ne peut que vaciller. »             CQFD ajoute Cogi’Act

 

Mars 2013 Il faut bien l’admettre …

A la lecture des articles composant le Numéro 120 /121 de l A.N.A.E. de décembre 2012 , il faut bien admettre que: Reléguer les travaux de Piaget et col. aux oubliettes au profit d’explications neuropsychologiques du développement des compétences numériques et de leurs troubles n’a conduit ni à débusquer la dyscalculie développementale pure ni à produire des traitements efficaces. J. Grégoire souligne dans l’éditorial de ce numéro que « les avancées de la recherche nous ont plutôt fait découvrir la complexité du domaine exploré. Depuis Piaget, l’erreur des chercheurs a sans doute été de croire que l’explication des troubles des apprentissages arithmétiques pouvait se réduire à un seul facteur dont toutes les difficultés découleraient par un effet cumulatif. Comme souvent les chercheurs ont oublié que les modèles ne sont que des représentations simplifiées et éphémères du réel. Ils nous aident à nous orienter et à faire face à une réalité qui toujours les déborde ».

Nous retiendrons quelques uns des constats de L. Vannetzel en ouverture de son article, p. 301 :

–        la dyscalculie, dans son acception stricte, présente peu d’intérêt clinique étant donné l’hétérogénéité symptomatologique qu’elle recouvre ;

–        en l’état des connaissances, les aides, rééducations et remédiations ne peuvent être élaborées qu’au cas par cas ;

–        sur le plan sémantique et méthodologique, un travail de consensus important reste à produire pour décrire rigoureusement les typologies de difficultés d’apprentissage en mathématiques, les méthodes d’identification et les possibilités pour y remédier.

En tant que cliniciens et formateurs,  nous n’avons jamais perdu de vue les travaux de psychologues piagétiens tels M. Saada-Robert, E. Ackerman entre autres, qui proposent depuis une trentaine d’années d’approcher cette complexité qu’est le nombre, au travers de l’analyse micro-génétique des représentations numériques. « La progression du savoir passe par des conflits fonctionnels. Le nombre étudié dans ses aspects fonctionnels résulte plus d’une multiplicité de significations construites par le sujet sur ses actions et sur les objets que d’une unicité conceptuelle autogéneratrice ». Nous nous arrêterons en tant que cliniciens sur « l’ancrage profond des aspects protonumériques dans les activités spatiales et causales. » et bien sûr nous retiendrons le rôle essentiel joué par l’itération d’une part et par la variation de l’ordre de répétition d’autre part, dans les schèmes numériques élémentaires.

 

 

Ecrit le par lydie | Dans Actus


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